Chrons sjukdom (CS) är ett inflammatoriskt tillstånd som potentiellt kan påverka vilken del av mag-tarmkanalen som helst. Orsakerna till den här åkomman är okända, men man vet att det finns vissa ärftliga riskfaktorer.
Förekomsten av CS är cirka 0,5-1/1000 (lägre hos befolkningen i Asien) och den är mer förekommande hos kvinnor än hos män.
Vanliga symtom vid Crohns sjukdom är diarré och brådskande avföring, buksmärtor, viktminskning och en allmän obehaglighetskänsla. Feber, sjukdomskänsla och aptitlöshet är andra symtom.
För många patienter är detta en jobbig sjukdom som inverkar på det dagliga livet och kan sätta stopp för sexlivet. Patienter med CS känner sig ofta ensamma med att ta hand om sina problem.
Sjukdomen visar sig om aftösa sår, ömhet i buken, analabscesss och fistlar, liksom anal stenosis. Till de allvarligaste komplikationerna hör tunntarmsobstruktion, toxisk tarmutvidgning (när tjocktarmens diameter blir större än 6 cm), urinblås-, kolovaginala och perianala fistlar (förekommer i 10% av alla CS-fall), tarmperforering, blödning från ändtarmen, tarmcancer, fettlever, gallgångscancer, njursten, uppmjukad benvävnad, undernäring och amyloidos.
Granulom är en användbar histopatologisk funktion som gör det möjligt att skilja mellan CS och andra sjukdomstillstånd. Eftersom en femtedel av alla fall har mikroskopiska granulom ställs diagnosen efter utförd koloskopi tillsammans med rektalbiopsi, den senare för att få ett mer specificerat resultat.
Näringsbrist är ofta en följd av inflammatoriska sjukdomar (som celiaki), och CS utgör inget undantag från den här regeln. De steroidläkemedel som ges till CS-patienter ökar dock även risken för benskörhet och andra sjukdomar som gäller benen. Därför bör man tänka på att ha en näringsmässigt korrekt sammansatt kost vid den här sjukdomen. Det rekommenderas även starkt att man slutar röka eftersom rökning i sig kan leda till kroniska inflammationer.
Dålig behandling, problem med näringen, minskad upptagning, inflammation och tarmblödningar är sådant som kan drabba IBD-patienter på grund av anemi. Sådana funktionella tarmsymtom är också vanliga bland CS-patienter då dessa har ulcerös kolit.
Kirurgi
Upp till 70% av CS-patienterna genomgår operation inom fem år efter att de fått sin diagnos. Andelen patienter som genomgår operation varierar mellan olika länder. Den vanligaste operationen för behandling av CS är proktokolektomi, vilket innebär att man tar bort en liten del av tarmen. Kirurgi kan genomföras utan att det tas bort någon del av änd- eller tjocktarmen.
Kosthantering vid Crohns sjukdom
Enligt den brittiska dietistföreningen vilar kosthanteringen för CS på följande fyra stöttepelare:
- Enteral kost under akuta sjukdomsstadier för att framkalla en tillbakagång.
- Att hålla kvar tillbakagången av sjukdomen.
- Tillämpning av strategier som kan lindra sjukdomens kliniska symptom.
- Behandling av eventuella komplikationer, särskilt undernäring.
1. Kostterapi för att lindra symptom på aktiv sjukdom
Dietprodukter, även kallad exklusiv enteral nutritionsbehandling (ENB), kan bidra till behandlingen av CS. Med ENB ges 100% av det dagliga näringsbehovet genom flytande dietprodukter som patienterna får antingen oralt eller via ett matningsrör. Slumpmässiga övervakande tester på barn och ungdomar har visat en tillbakagång på nära 80%.
Annat sorts matintag som främjar tillbakagång av symptomen är elementala (aminosyrabaserade), semielementala (oligopeptid) och polymeriska (helprotein) sammansättningar. Särskilt vid allvarlig undernäring använder man elementala livsmedel.
En ordination för ENB varar vanligtvis i 6-8 veckor. Den optimala längden kan visserligen variera beroende på patientens behov och kan variera mellan allt från 2 och 12 veckor. För att återhämtningen ska lyckas krävs en noggrann övervakning av kosten. Remissionsfasen startar vanligtvis tio dagar efter att ENB påbörjats. En ENB på 8 veckor är ofta lämplig för att slemhinnan ska läkas helt.
Partiell enteral näringsterapi (mellan 30 och 50% av kalorierna kommer från en dietprodukt och resten från vanlig mat) visar också lovande resultat för att framkalla en remission på lång sikt hos patienter med CS. I dessa fall kan en mer långvarig tillförsel som sträcker sig över 12 månader bidra till minskad risk för operation och även öka läkemedelseffekten.
Viktminskning är ett av de problem som kan uppstå när CS-patienter går på en nutritionsbehandlings-diet, och detta beror vanligtvis på att näringsintaget blir otillräckligt under de första dagarna. Om viktminskningen kvarstår under några veckor är det viktigt att öka mängden intag och noggrant övervaka trötthetssymptomen.
Även vila är avgörande för att uppnå ett bra resultat av kosthanteringen. Otillräckligt vätskeintag kan leda till blodtrycksfall när man reser sig upp efter att ha suttit eller legat. Vid hunger kan det hjälpa att ge mer mat och se till att personen får i sig tillräcklig mängd vätska. Huvudvärk kan vara tecken på uttorkning eller uteblivet koffeinintag.
Sällsynta biverkningar av näringsdieten är diarré och att patienter inte tycker att dieten smakar bra. Man kan dock späda ut dietprodukten med vatten och på så vis minska risken för diarré genom att sammansättningens osmolaritet minskas. Patienter brukar vänja sig vid smaken på dieten efter en viss tid. Att erbjuda olika smaker eller att hälla upp dietprodukten i en kopp eller ett glas med sugrör kan också göra att patienten upplever den mer positivt.
2. Att underhålla tillbakagången av sjukdomen: att införa mat efter ENB
Det finns inga detaljerade riktlinjer för hur man ska återinföra vanlig mat igen efter remissionsfasen som följer efter ENB. Att börja med enskilda livsmedel eller livsmedelsgrupper och en kost med låg fetthalt och låg fiberinnehåll verkar hjälpa. Det man däremot vet är att man inte bör äta livsmedel med högt fiberinnehåll under den här perioden. Därför rekommenderas en kost med lågt fiberinnehåll då en sådan anses vara näringsmässigt överlägsen både i uteslutnings- och elimineringsdieter.
LOFFLEX-dieten (LOw Fat/ Fibre Limited EXclusion diet – på svenska Lågt fett/fiber begränsad uteslutningsdiet) kan vara ett användbart sätt att återinföra vanliga livsmedel. Patienter kan följa en sådan kost i 2-4 veckor under den tid när de börjar ersätta ENB med vanliga mat. Dessutom kan man om patienten fortsätter att uppvisa tillbakagång av symptomen återinföra 20-25 olika livsmedel under 3-4 dagar.
Högre fiberintag rekommenderas under remissionsfasen. CS-patienter kan successivt öka sitt fiberintag några veckor efter att remissionen inletts.
Vid tarmutvidgning hos CS-patienter kan det vara klokt att begränsa fiberintaget för att minska risken för tarmobstruktion. Patienten bör undvika både fiberrik mat (fullkornsflingor, baljväxter) och livsmedel som är svåra att bryta ner rent mekaniskt (som brosk, skinn på kött eller fisk).
3. Mat som kan lindra sjukdomens kliniska symptom
Patienter bör undvika livsmedel som förvärrar symtomen. Särskilt en låg FODMAP-diet kan bidra till att lindra tarmsymptom vid CS som exempelvis buksmärta, uppblåsthet och diarré. De flesta patienter uppger att symptomen lindras redan efter sex veckor med den här kosten. Att undvika livsmedel som innehåller viktiga näringsämnen är dock inte att rekommendera.
Eventuellt kan det bli nödvändigt att ersätta vissa långkedjiga triglycerider med medellångkedjiga triglycerider, eller att stärka kosten med kolhydratpolymerer. Patienter med lågt BMI eller korttarmssyndrom kan också behöva parenteral näring.
4. Undernäring och näringsbrist
Undernäring är en primär egenskap hos CS och förekommer hos 85% av patienterna. Även viktminskning är vanligt. Eftersom fetma blir allt vanligare kanske den undernäring som för närvarande kopplas till CS är underskattad.
Det är flera faktorer som orsakar undernäring hos patienter med CS. Det kan handla om sådant som proteinförlust från tarmen, dålig upptagning av näringsämnen, cytokininducerad aptitlöshet. Ökad viloenergiförbrukning är en annan orsak till undernäring hos de här patienterna. CS-patienter kan också löpa stor risk att få näringsbrist på grund av dålig upptagning samt borttagna delar av tarmen. Det finns ytterligare risker som kommer sig av upprepade operationer ifall postoperativa komplikationer uppstår i form av tarmutvidgning och fistlar.
Cirka 40% av barn och ungdomar med CS drabbas av tillväxtproblem. Upp till 60% av patienterna uppger förlust av både muskel- och fettdepåer. På grund av ökad risk för undernäring måste näringsintag och tillväxt hos barnen kontrolleras regelbundet.
CS-patienter kan inledningsvis behöva kämpa med att äta tillräcklig mängd mat. Det rekommenderas att äta små portioner och ofta, och att välja livsmedel som innehåller mycket protein. Kosttillskott kan underlätta, liksom livsmedel med hög näringstäthet (gärna sådana som innehåller mycket nyttigt fett: fet fisk, avokado, olivolja, nötter). För att underlätta avföringen hjälper det att öka vätskeintaget, särskilt under den sjukdomens aktiva fas.
Vanligt förekommande brister hos CS-patienter innefattar: zink, folat, koppar, järn och betakaroten samt viktiga vitaminer, däribland B6, B12, E, C och D. De här bristerna kan också kvarstå då sjukdomen går tillbaka, och bristerna kanske inte nödvändigtvis beror på otillräcklig kostintag utan istället ett minskat upptag i tarmen. I de fall där diarrén fortsätter kan detta bero på dåligt upptag av betydelsefulla näringsämnen som järn, zink, natrium, magnesium och kalium vilket kan leda till anemi, uttorkning och undernäring.
Att rutinmässig ge multivitamintillskott kan underlätta vid kostbehandling av CS-patienter.
Med ett minskat intag och dålig upptagning av makro- och mikronäringsämnen riskerar patienter med CS att få näringsbrist och negativ kvävebalans. Det senare inträffar när det släpps ut mer kväve med urinen än den mängd som tas in från proteiner i kosten. Även minskad aptit och läkemedelsbiverkningar kan bidra till problemet. Brist på vitamin B12 som knyts till laktasbrist kan också orsaka bakterietillväxt i tunntarmen, vilket förvärrar symptomen från mag- och tarmkanalen.
Patienter med CS får ofta i sig mindre mängd mejeriprodukter under sin remissionsperiod, vilket minskar kalciumintaget. Detta är särskilt besvärligt vad gäller benhälsan med tanke på att CS-patienter ofta har D-vitaminbrist. Benskörhet är vanligt förekommande hos CS-patienter. Tarminflammation kan också leda till dåligt upptag av protein, vilket även kan förvärra benskörheten eftersom hälften av benmassan utgörs av protein.
Det rekommenderade dagliga kalciumintaget för vuxna är 1000 mg (1200 mg för kvinnor i klimakteriet och äldre). Kalcium bör helst komma från kosten. Förutom kalcium är järnbrist den främsta orsaken till anemi bland CS-patienter.
Man vet inte i vad mån bristen på D-vitamin bidrar till sjukdomens svårighetsgrad. Inte heller står det klart huruvida alltför lite solexponering eller otillräckligt matintag, särskilt av mejeriprodukter, kan kopplas till sjukdomens svårighetsgrad.
Kosthantering vid Crohns sjukdom: Sammanfattning
CS är en komplicerad sjukdom som innebär många försvagande följder för patienter, däribland överhängande risk för undernäring. Exklusiv enteral näring är ett bra alternativ för behandling av den akuta fasen. Man är dock inte överens om vilken kost som ska användas vid återinförandet av vanlig mat eller vilken kost patienten ska följa under remissionsfasen. Många patienter har en tendens att utesluta livsmedel som de tror kan förvärra symtomen, särskilt mejeriprodukter, vilket I sin tur ökar risken för näringsbrist. En diet med lågt fiberinnehåll kan bidra till minskad risk för nya akuta symptom omedelbart efter remissionen, men på längre sikt bör fiberintaget ökas.
