Il morbo di Chron è una condizione infiammatoria che può interessare qualsiasi parte del tratto gastrointestinale. Le cause di questa malattia sono ancora sconosciute, sebbene esistano anche fattori di rischio genetico.
La prevalenza del morbo di Chron in Italia è di circa 290 / 100 000 ed è più alta nelle donne che negli uomini.
I sintomi comuni includono diarrea e urgenza di defecare, dolore addominale, perdita di peso e difficoltà di crescita. Febbre, malessere, anoressia sono altri possibili sintomi.
Per molti pazienti, questa è una malattia brutale che interferisce con le attività quotidiane e può ostacolare anche la vita sessuale. Inoltre, i pazienti affetti da morbo di Chron spesso sentono di avere a che fare da soli con il loro problema.
La malattia si manifesta con ulcerazioni aftose, dolorabilità addominale, ascesso perianale e fistole, nonché stenosi anali. Le complicanze più gravi includono ostruzione dell’intestino tenue, megacolon tossico (quando il diametro del colon diventa più grande di 6 cm), fistole della vescica, colovaginali o perianali (presenti nel 10% dei casi di morbo di Chron), perforazione intestinale, sanguinamento rettale, cancro del colon, fegato grasso, colangiocarcinoma, calcoli renali, osteomalacia, malnutrizione e amiloidosi.
I granulomi sono un’utile caratteristica istopatologica che consente la distinzione tra morbo di Chron e altre condizioni. Poiché un quinto dei casi presenta granulomi microscopici, i medici formulano una diagnosi dopo aver eseguito una colonscopia associata alla biopsia rettale, quest’ultima per aumentare la specificità.
La carenza nutrizionale è spesso una conseguenza di malattie infiammatorie (come la celiachia) e il morbo di Chron non fa eccezione a questa regola. Tuttavia, i farmaci steroidei prescritti ai pazienti affetti da morbo di Chron aumentano anche il rischio di osteoporosi e altre malattie associate alle ossa. Pertanto, è auspicabile una corretta gestione nutrizionale di questa malattia. Anche smettere di fumare è altamente raccomandato poiché questa abitudine è una causa nota di infiammazione cronica.
Terapie inadeguate, problemi nutrizionali, ridotto assorbimento, infiammazione e sanguinamento intestinale sono tutte possibili conseguenze dell’anemia per i pazienti con malattie infiammatorie intestinali. I sintomi intestinali sono comuni tra i pazienti affetti da morbo di Chron, così come nella colite ulcerosa.
Chirurgia e morbo di Chron
In Italia fino all’80% dei pazienti con morbo di Chron si sottopone a intervento chirurgico entro cinque anni dalla diagnosi. I tassi di pazienti sottoposti a intervento chirurgico variano da paese a paese. L’intervento più comune per la gestione del morbo di Chron è la proctocolectomia, che prevede la rimozione di una piccola porzione di intestino. La chirurgia può essere eseguita senza alcuna rimozione parziale del retto o del colon.
Gestione nutrizionale del morbo di Chron
Secondo la British Dietetic Association, la gestione dietetica del CD si basa sui seguenti quattro pilastri:
1. utilizzo della nutrizione enterale durante le fasi acute della malattia per indurre la remissione.
2. Mantenimento nel tempo della fase remissione della malattia.
3. Applicazione di strategie che possano alleviare i sintomi clinici della malattia.
4. Trattamento di possibili complicanze, in particolare la malnutrizione.
1. Terapia dietetica durante la fase acuta
Le diete formulate, note anche come nutrizione enterale esclusiva, possono aiutare a trattare il morbo di Chron nella fase attiva. La nutrizione enterale fornisce il 100% del fabbisogno giornaliero di nutrienti attraverso una formula nutritiva liquida somministrata ai pazienti per via orale o tramite un tubo di alimentazione. Studi controllati e randomizzati effettuati su bambini e adolescenti hanno mostrato un tasso di remissione vicino all’80%.
Altri tipi di alimenti per supportare la remissione includono formulati elementari (a base di amminoacidi), semi-elementari (oligopeptidi) e polimerici (proteine intere). I formulati elementari, in particolare, vengono utilizzati in caso di grave malnutrizione.
La prescrizione della nutrizione enterale è solitamente per 6-8 settimane. Tuttavia, la durata ottimale può variare a seconda delle esigenze del paziente e può variare da 2 a 12 settimane. Un attento monitoraggio dietetico è fondamentale per un adeguato recupero. La fase di remissione inizia solitamente dieci giorni dopo l’inizio della nutrizione enterale. Un periodo di 8 settimane è generalmente sufficiente per ottenere una completa guarigione della mucosa intestinale.
Anche la terapia nutrizionale enterale parziale (quando il 30 – 50% delle calorie viene somministrato tramite formulati e il resto delle calorie giornaliere proviene dal cibo) ha mostrato risultati promettenti per indurre una remissione prolungata nei pazienti con morbo di Chron. In questo caso, una somministrazione prolungata, che si estenda per oltre 12 mesi, può aiutare a ridurre le possibilità di trattamento chirurgico e migliorare l’efficacia dei farmaci.
La perdita di peso è un potenziale problema quando si utilizza una dieta artificiale nei pazienti affetti da morbo di Chron ed è solitamente dovuta a un apporto nutritivo inadeguato nei primi giorni. Se la perdita di peso persiste per alcune settimane, è fondamentale aumentare la quantità di nutrimento e monitorare se compaiono sintomi di stanchezza.
Incoraggiare il riposo è fondamentale per ottimizzare i risultati della gestione nutrizionale. Un’assunzione inadeguata di liquidi può innescare ipotensione posturale (quando la pressione sanguigna scende quando ci si alza in piedi dopo essersi seduti o sdraiati). In caso di fame, occorre aumentare la quantità di formulato somministrato e monitorare che l’assunzione di liquidi sia adeguata. Il mal di testa può indicare disidratazione o può essere dovuto al fatto che il soggetto non sta consumando caffeina.
Gli effetti collaterali più rari di una dieta a base di formulati includono la diarrea e il fatto che molti pazienti potrebbero non apprezzare il gusto del prodotto somministrato. Tuttavia, diluire quest’ultimo con acqua può aiutare a prevenire la diarrea riducendo l’osmolarità del prodotto formulato; i pazienti di solito si abituano al gusto dopo un po’ di tempo. Offrire una gamma di gusti diversi o versare il formulato in una tazza o in un bicchiere per essere bevuto con una cannuccia, può migliorare l’accettabilità da parte del paziente.
2. Reintroduzione del cibo dopo la nutrizione enterale e mantenimento della fase di remissione
Non ci sono linee guida dettagliate su come reintrodurre gli alimenti durante la fase di remissione che segue la nutrizione enterale. L’introduzione di singoli alimenti o gruppi di alimenti e una dieta povera di grassi e fibre sembrano aiutare. Quello che invece si sa è che le diete ricche di fibre sono sconsigliate durante il periodo di reintroduzione. Pertanto, le diete a basso contenuto di fibre sono altamente incoraggiate e sono considerate superiori sia alle diete di esclusione che a quelle di eliminazione in termini di valore nutritivo.
La dieta LOFFLEX (dieta Low Fat / Fiber Limited EXclusion, dieta a basso contenuto di fibre e grassi che limita il numero di esclusioni alimentari) può essere un’utile strategia di reintroduzione del cibo. I pazienti possono seguire questa dieta per 2-4 settimane quando iniziano a sostituire la nutrizione enterale con i cibi di uso comune. Inoltre, se il paziente rimane in uno stato di remissione, è possibile reintrodurre 20-25 alimenti nel giro di 3-4 giorni.
Si raccomanda un progressivo aumento dell’apporto di fibre durante la fase di remissione. I pazienti con morbo di Chron possono aumentare l’assunzione di fibre a partire da qualche settimana dopo l’inizio della fase di remissione.
In caso di stenosi in pazienti affetti da morbo di Chron, è utile limitare l’assunzione di fibre per ridurre il rischio di ostruzione intestinale. Il paziente deve evitare sia cibi ricchi di fibre (cereali integrali, legumi) che cibi difficili da abbattere meccanicamente (come cartilagini, pelle della carne o del pesce).
3. Cibi che possono alleviare i sintomi della malattia
I pazienti dovrebbero evitare cibi che peggiorano i loro sintomi. In particolare, una dieta a basso contenuto di FODMAP può aiutare ad alleviare i sintomi dell’intestino funzionale nel CD come dolore all’addome, gonfiore e diarrea. La maggior parte dei pazienti riferisce un alleviamento dei sintomi già dopo sei settimane in cui avevano seguito questo tipo di dieta. Tuttavia, evitare gli alimenti che contengono nutrienti essenziali non è incoraggiato.
Può essere necessaria la sostituzione di alcuni trigliceridi a catena lunga con trigliceridi a catena media o il rafforzamento dietetico con polimeri di carboidrati. Inoltre, i pazienti che hanno un BMI basso, o sindrome dell’intestino corto, potrebbero aver bisogno di nutrizione parenterale.
4. Malnutrizione e carenze nutrizionali nel paziente affetto da morbo di Chron
La malnutrizione è una caratteristica primaria del morbo di Chron e caratterizza l’85% dei pazienti; anche la perdita di peso è comune. Poiché la prevalenza dell’obesità è in crescita, gli attuali tassi di malnutrizione legati al morbo di Chron potrebbero essere sottostimati.
Diversi fattori causano malnutrizione nei pazienti con morbo di Chron. Questi possono includere perdita di proteine dall’intestino, scarso assorbimento dei nutrienti alimentari, anoressia indotta dalle citochine (dei fattori infiammatori prodotti dall’organismo durante le malattie infiammatorie come il Chron). Un aumento del dispendio energetico a riposo è un’altra causa di malnutrizione in questi pazienti. I pazienti con morbo di Chron possono anche essere a rischio significativo di sviluppare carenze nutrizionali a causa del rischio sostanziale di scarso assorbimento e infiammazione a causa di resezioni intestinali. Esiste un rischio aggiuntivo dovuto a ripetuti interventi chirurgici se prevalgono complicazioni postoperatorie sotto forma di stenosi e fistole.
Circa il 40% dei bambini e dei giovani con morbo di Chron ha problemi di crescita. Fino al 60% dei pazienti segnala una perdita di massa grassa e muscolare. L’aumento dei rischi legati alla malnutrizione richiede una valutazione regolare dello stato nutrizionale e il monitoraggio della crescita nei bambini.
I pazienti affetti da morbo di Chron potrebbero inizialmente non riuscire a mangiare una quantità sufficiente di cibo. L’inclusione di piccoli pasti frequenti ad alto contenuto di proteine è fortemente incoraggiata. Possono essere utili gli integratori, così come gli alimenti ad alta densità nutritiva (come quelli ricchi di grassi sani: pesce grasso, avocado, olio d’oliva, noci). Per facilitare il movimento delle feci, aiuta aumentare l’assunzione di liquidi, soprattutto durante la fase attiva della malattia.
Le carenze comuni nei pazienti affetti da morbo di Chron includono: zinco, folato, rame, ferro e beta-carotene e vitamine essenziali tra cui B6, B12, E, C e D. Queste carenze possono persistere anche durante la fase di remissione e la loro presenza non dipende necessariamente da inadeguati apporti alimentari, ma anche da un diminuito assorbimento a livello intestinale. Nei casi in cui la diarrea persista, uno scarso assorbimento di nutrienti essenziali come ferro, zinco, sodio, magnesio e potassio può portare ad anemia, disidratazione e malnutrizione.
L’integrazione multivitaminica può aiutare con la gestione dietetica dei pazienti affetti da morbo di Chron.
Una diminuzione dell’assunzione e del malassorbimento di macro e micronutrienti mette i pazienti affetti da morbo di Chron a rischio di carenze nutrizionali e bilancio azotato negativo. Quest’ultimo fenomeno si verifica quando l’eliminazione di azoto con le urine è maggiore della quantità ottenuta dalle proteine alimentari. Anche uno scarso appetito e gli effetti collaterali dei farmaci possono contribuire a questo problema. Una carenza di vitamina B12 associata a carenza di lattasi può anche causare una crescita batterica nell’intestino tenue, esacerbando i sintomi gastrointestinali.
Molti pazienti affetti da morbo di Chron limitano l’assunzione di latticini durante il periodo di remissione, conseguentemente riducendo l’assunzione di calcio. Questo comportamento è particolarmente problematico per la salute delle ossa, considerando che la carenza di vitamina D è onnipresente tra i pazienti affetti da morbo di Chron. L’osteoporosi è diffusa tra i pazienti affetti da morbo di Chron. L’infiammazione intestinale può anche portare a malassorbimento di proteine, che può anche peggiorare l’osteoporosi, dato che circa la metà della massa ossea è rappresentata da proteine.
La dose giornaliera raccomandata di calcio negli adulti è di 1000 mg (1200 mg nelle donne in post-menopausa e negli anziani). Il calcio dovrebbe essere ottenuto preferenzialmente da fonti alimentari. Oltre al calcio, la carenza di ferro viene segnalata principalmente come causa dell’anemia tra i pazienti affetti da morbo di Chron.
Non è chiaro se una carenza di vitamina D contribuisca o meno alla gravità della malattia. Inoltre, non è chiaro se un’esposizione insufficiente alla luce solare o un’assunzione inadeguata di cibo, in particolare i latticini, sia collegata alla gravità della malattia.
Dieta e morbo di Chron: conclusioni
Il morbo di Chron è una malattia complessa che ha molte conseguenze debilitanti per i pazienti, compreso un considerevole rischio di malnutrizione. La nutrizione enterale esclusiva è una buona opzione per il trattamento della fase acuta. Tuttavia, non c’è accordo su cosa costituisca una dieta specifica di reintroduzione o quale dieta seguire durante la fase di remissione. Molti pazienti tendono ad escludere cibi che ritengono possano peggiorare i loro sintomi, in particolare i latticini, aumentando la probabilità di carenze nutrizionali. Una dieta povera di fibre può aiutare a ridurre il rischio di riacutizzazione immediatamente dopo la remissione, anche se a lungo termine l’assunzione di fibre andrebbe progressivamente aumentata.
